고혈압 당뇨병 의료 적정성 평가

만성질환의 증가와 연령의 증가에 따라 2개 이상의 복합 만성질환을 동시에 가지는 환자들이 증가하고 있으며 특히 고혈압과 당뇨병은 공통 위험요인을 개선해야 하고 예방적 보건서비스가 적절하게 제공될 경우 긍정적인 효과를 기대할 수 있습니다. 동네 의원에서 질적인 서비스가 효과적으로 이루질 수 있는지 의료서비스 측면에서 고혈압 당뇨병 만성질환 정의와 적정성 평가 현황, 앞으로의 방향에 대해 알아보도록 하겠습니다.

1. 고혈압 당뇨병 만성질환 정의

단일 질환이 아닌 고혈압 당뇨병 등의 복합만성질환을 가진 경우 이를 고려한 의료의 질 평가방법이 없어 2012년 NQF(National Quality Forum)는 복합 만성질환자 개인 중심 측정 프레임워크를 개발했습니다. 여기서는 '건강상태, 기능, 삶의 질 등 부정적인 영향을 미치는 복잡한 건강관리, 의사결정과 조정이 필요한 만성질환을 2개 이상 동시에 가지고 있는 사람'으로 정의하고 있습니다. 당뇨병 환자 중에서 고혈압 발생률은 2배입니다. 고혈압 환자 중에서도 당뇨병 발생은 2배 증가하며 고혈압 당뇨병이 같이 있을 경우 심근경색증, 뇌경색 등의 혈관 합병증과 신증, 망막증 등의 미세혈관 합병증 발생률이 현저하게 증가합니다. 고혈압 당뇨병은 병태생리학적 위험요인을 동일하게 공유하며 동네 의원 같은 일차적 의료기관에서 관리가 효과적으로 이루어지면 불필요한 추가 치료를 막을 수 있습니다. 복합 만성질환을 가진 환자는 개별 질병 가이드라인으로 치료할 경우 일반화에 따른 오류에 빠질 수 있고 질환별 각각의 임상지침을 동시에 적용할 경우 치료의 성과가 감소하고 양질의 진료를 제공할 수 없다는 단점이 있습니다. 의료기관을 적절하게 필요한 시점에 의료전달체계가 없을 경우 불필요한 보건 의료서비스를 이용할 가능성이 높아지고 예방 가능한 합병증을 막지 못하고 응급 의료를 이용할 개연성이 높아집니다. 이로 인해 다양한 약제를 복용과 부작용 발생으로 환자의 기능 상태를 악화시켜 사망률을 증가시킬 수 있습니다.

2. 의료 적정성 평가 현황

우리나라에서는 2019년 2020년 고혈압 평가 대상의원에서 고혈압과 당뇨병을 모두 진료하고 평과 결과도 양호한 의료기관의 고혈압과 당뇨병의 진료는 대부분 우수했고 특히 검사시행률이 높은 것으로 확인되었습니다. 영국은 스스로 참여하는 일반의를 대상으로 QOF(Quality and Outcomes Framework)라는 시스템을 통해 2004년부터 도입되어 의료 적정성을 평가하고 의료와 질 인센티브를 지급하고 있습니다. 영국에서는 1차 진료로 복합만성질환을 관리하고 1차 진료팀과 일반의가 수행하는 만성 복합질환환자 의 뇌졸중과 심혈관계 질환 등의 발생률을 현저히 감소한다는 점을 확인하고 있습니다. 환자의 대다수가 체계적인 접근 방식을 따르도록 권장하고 있고 정상 범위 내에 검사결과가 확인되어도 다른 합병증이 나타날 수 있기 때문에 지속적으로 모니터링을 수행하고 있고 매년 수정 보완되고 있습니다. 독일은 DMPs라는 만성질환프로그램을 통해 환자를 빠르게 식별하고 구조화된 치료를 제공하면서 과잉 혹은 과소의 치료를 예방하고 있습니다. 의료 적정성 평가 측정으로 DMP를 사용하며 인센티브를 지급하지는 않고 있습니다. 다만 의료 제공자에게는 문서화와 환자교육, 치료조정과 관련한 인센티브제도를 제공하며 환자는 본인부담금 면제 등의 의료비 인센티브를 제공하고 있으며 관련된 질병 기금은 등록 환자에 따라 관리비를 지급하는 시스템으로 운영하고 있습니다.

3. 앞으로 방향

고혈압 당뇨병 등의 만성 복합질환 환자의 의료 적정성 평가는 의료 서비스 질 향상에 목적을 두고 의료혜택을 누릴 수 있도록 해야 합니다. 2010년부터 적정성 평가를 수행하고 있으나 질환 단위로 평가가 이루어지고 있어 환자 중심의 지속적 관리에 적절하지 못하는 한계가 있습니다. 복합질환자를 고려한 평가 모형을 개발해야 하며 대부분 동일한 의원을 이용하고 있기 때문에 일차적 의원에서 양질의 관리를 받을 수 있도록 지속적 포괄적으로 치료와 관리할 수 있는 체계가 지향할 수 있도록 설정하도록 개선해야 합니다. 외국에서는 객관적인 임상 가이드라인에 근거하여 지표를 설정하고 개정하고 있으며 우리나라도 임상 가이드라인을 근거로 고혈압 당뇨병 등의 적정성 평가 지표를 대부분 선정하여 이용하고 있습니다. 임상적 가이드라인은 정기적으로 개정되고 있는데 의료 질 평가 적정성도 지속적인 개정이 필요합니다. 중장기적으로는 평가 모형과 보상체계를 개선해야 하는데 이를 도입하기 위해서는 환자 특성 정보가 필요하며 이를 보정하는 방안이 필요합니다. 만성질환 특성상 환자의 개인적인 생활습관 등의 요인의 영향이 굉장히 크므로 이를 통제할 수 있는 방법과 고혈압과 혈당을 조절이 쉬운 경증인 환자를 의료진들이 선택적으로 진료하거나 혹은 설별적으로 결과 지표를 보고하는 해결 방안을 모색해야 합니다. 외국사례도 이를 보완하기 위해 중증도, 연령, 성별 등에 따른 환자 관리 결과를 보정하면서 산출하고 있습니다.